בשנים האחרונות אנו עדים לעליה מתמדת במודעות לאורח חיים בריא, ובתוך כך תחום הספורט אשר היה עד לפני כעשור שנים נחלתם של ספורטאים מקצוענים בעיקר, הפך לתחביב שגרתי בקהילה בכל הגילאים. 

אך אליה וקוץ בה: לצד המתאמנים והמקצוענים אנו רואים גידול מתמיד במספר המתאמנים החובבנים, בכל תחומי הספורט. ועם העלייה הזו חלה גם עליה חדה בשיעור המעורבים בתאונות ספורט. מזה שנים רבות מתמחה משרדנו בייצוג נפגעי ספורט בגין כל סוגי הפציעות ומול כל גורם אפשרי.

אז מה הוא הכיסוי הביטוחי בו מחויבות אגודות הספורט? מהן האופציות העומדות לרשות הנפגע בבואו לממש את זכויותיו לאחר התאונה? וכיצד נקבע שיעור הפיצוי או התגמול?

בנוסף, האם ניתן לתבוע כמה גופים במקביל? ומתי צריך לפנות למוסד לביטוח הלאומי? הכתבה הבאה בסיוע עורך דין גיא גרינולד מומחה בתביעות ספורט ביטוח ונזיקין תנסה לעשות לכם סדר בבלאגן!

כיסוי ביטוחי לספורטאים מקצוענים – הביטוח בו מחויבות אגודות הספורט

​כאשר מדובר על פציעות של שחקנים מקצוענים, אזי שלפי סעיף 7 לחוק הספורט, התשמ”ח 1988 מחויבים ארגוני ו/או אגודות הספורט לבטח את הספורטאים הנוטלים חלק בתחרויות ספורט המאורגנות על ידם ו/או מטעמם.

הנפגע רשאי לתבוע את הפוליסה של הארגון אליו הוא משתייך והוא עשוי לקבל תגמול למשל בגין הרכיבים: אי כושר לעבוד, תגמול בגין נכות צמיתה והוצאות רפואיות שהיו מנת חלקו.

כמו כן זכאי הנפגע לתגמול בעבור כל שבוע של אי כושר (מאושר בתיעוד רפואי) ועד לתקופה הנקובה בפוליסה (לכל היותר שנתיים). וכן, זכאי הנפגע לתגמול בגין נכות צמיתה שנגרמה לו והן בגין הוצאות רפואיות שהיו מנת חלקו. שיעור התגמול נקבע בפוליסה ואסור שיהיה פחות מהשיעורים הקבועים בחוק הספורט.

התגמול בגין הנכות הוא פונקציה של סכום המקסימום הקבוע בפוליסה ונקבע בהתאם לשיעור הנכות. תקופת ההתיישנות בביטוחי תאונות ספורט בהתאם לחוק חוזה הביטוח הנה 3 שנים בלבד.

יש לציין כי הכיסוי הביטוחי על פי סעיף 7 לחוק הספורט הינו בסיסי ביותר, ופעמים רבות אין בו כדי להוות פיצוי מספק ומלא כנגד הנזקים אשר נגרמו בפועל כל שכן בגין הנזק הצפוי.

על כן, מומלץ לספורטאים מקצוענים, אשר בעניינם די בפציעה אחת משמעותית כדי להרוס קריירה שלמה, כי יבטחו עצמם מראש בביטוחים רחבים יותר, כגון – ביטוח תאונות אישיות ו/או אבדן כושר עבודה מתאים. (ראה הרחבה בהמשך).

 

תביעות ביטוח תאונות אישיות ו/או אובדן כושר עבודה

בין אם מדובר בספורטאי מקצועי ובין אם בחובבן, לכל אדם עומדת הזכות לבטח עצמו מבעוד מועד בביטוחים רחבים יותר לתאונות אישיות ו/או לאובדן כושר עבודה.

היתרון המשמעותי בתביעת על פי פוליסת ביטוח לתאונות אישיות, הינו שלצורך הזכאות בקבלת התגמולים אין צורך בהוכחת רשלנות ו/או אשם מצד המזיק, ודי בהוכחתם של אירוע תאונתי ונזק בלבד.

חשוב לדעת ולאמוד על  הבדלים בין פוליסות הביטוח השונות, הן ברמת התגמול המוצע והן בשאלת הכיסוי הביטוחי, על כן רצוי ביותר לבחון את הפוליסה היטב בזמן הרכישה ולודא כי המוצר הביטוחי מתאים עבורכם. כמו כן יש לדעת כי תקופת ההתיישנות בביטוחי תאונות אישיות הנה 3 שנים בלבד.

 

תביעות נזיקין בשל אירוע ספורט

כאמור, בתביעות על פי חוק הספורט ו/או תאונות אישיות אין צורך בהוכחת אשמה או רשלנות מצד גורם כלשהו כדי להוכיח את התביעה ולזכות בפיצויים.

בניגוד לכך, בתביעות נזיקיות יש להוכיח קיומה של רשלנות ו/או אשם מצד הגורם המזיק. ככל שניתן להוכיח זאת  אזי שעומדת לנפגע הזכות להגשת תביעת נזיקין כנגד המעוול, זאת בנוסף להגשת תביעה בגין פוליסות אחרות.

כך למשל, ככל שניזוק השחקן כתוצאה ממפגע במגרש ו/או מהיעדר פיקוח מתאים ו/או היעדר הנחיות מתאימות ו/או כתוצאה ממתקן ספורט אשר הותקן שלא כראוי ואינו עומד בתקני הבטיחות, אזי שעומדת לשחקן האפשרות להגיש תביעת נזיקין כנגד הגורם המזיק.

פעמים רבות לאחר הגשת תביעה כנגד המזיק, יערב המזיק חברת ביטוח אשר ביטחה אותו מפני תביעות צדדי ג'. כמו כן, קיימים מקרים בהם ישנם מספר גורמים האחראים לנזק, במקרה שכזה ככלל יש לצרף לתביעה את כלל הגורמים האחראיים.

כך למשל, במקרה בו  ניזוק ספורטאי בשטחה של הרשות המקומית, בהיותו תחת פיקוח והשגחה של מאמן ספורט אישי, אזי שקיימת האפשרות לתבוע את שני הגורמים האמורים, ובית המשפט יקבע את מידת האחריות של כל גורם לנזק. הוכחת תביעת נזיקין הנה מלאכה מורכבת אשר דורשת איסוף ראיות וקביעת אסטרטגיית טיפול מתאימה בתיק כבר משלביו הראשונים.

בשל כך, יש לפנות לעורך דין לתביעות ספורט אשר בקיא בתביעות נזקי גוף ובתביעות ספורט בסמוך עד כמה שניתן לאחר האירוע, זאת לצורך  קבלת הנחיות ודגשים לאיסוף ראיות ובניה נכונה של התיק. ככלל תקופת ההתיישנות בתביעות נזיקין הינה 7 שנים (ישנם גם חריגים).

 

 

הליכים מול המוסד לביטוח לאומי

תאונות ספורט בהם היו מעורבים ספורטאים מקצוענים אשר בינם לבין אגודת הספורט ו/או כל גורם אחר מתקיימים יחסי עובד מעביד, עשויות להיחשב כתאונות עבודה.

האם אפשר לתבוע את המוסד לביטוח הלאומי ?
מי שמשתכר כתוצאה מעיסוקו בתחום ספורט (למשל מאמן, שחקן ו/או כל תפקיד אחר), נחשב לעובד.

אילו זכויות מגיעות לנפגע ספורט מהביטוח לאומי ?
מי שעומד בתנאים האמורים, אזי שעומדת בפניו האפשרות להגיש תביעה כנגד המוסד לביטוח הלאומי, כאשר שני ההליכים הנפוצים ביותר  הינם – הגשת תביעה לדמי פגיעה, והגשת תביעה לקביעת נכות מעבודה.

מהי תביעה לדמי פגיעה?
תביעה לדמי פגיעה הנה תביעה אשר מוגשת לצורך קבלת פיצוי בגין פגיעה בכושר עבודה ו/או השתכרות בתקופה הראשונית שלאחר התאונה – תקופה של 91 יום. זאת כנגד הצגת תעודות לנפגע בעבודה. חישוב דמי הפגיעה הנו על פי רמת השתכרותו של הנפגע עובר לתאונה, ובשיעור של 75%. ככול שהנפגע עבד בעבודות נוספות בסמוך לאירוע הפציעה, אזי שיש לחשב את כלל הכנסותיו מעבודה  לצורך קביעת בסיס החישוב לפיצוי או לתגמול. חשוב לדעת כי מי שעבד במסגרת תקופת אי הכושר, אז תישלל זכאותו לדמי פגיעה לתקופה האמורה, אף אם יש ברשותו תעודות רפואיות לנפגע בעבודה.

תביעה לנכות מעבודה:
לאחר שהוכר הנפגע כנפגע מעבודה (גם במקרים שחזר לעבוד ולא קיבל דמי פגיעה) וממשיך הוא לסבול ממגבלות ו/או כאבים לאחר התאונה, אזי שעומדת לו הזכות להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה. ככלל, לאחר הגשת התביעה יזומן הנפגע לבדיקה על ידי ועדה רפואית של המוסד לביטוח הלאומי, ואשר הרכבה בדר"כ – רופא אחד או שניים אשר לפחות אחד מהם חייב להיות בעל מומחיות התואמת את לסוג הליקוי ו/או הפציעה הרלוונטיים, וכן – פקיד מטעם הביטוח הלאומי אשר ינהל את הועדה.

אני מרגיש כאב ומגבלה אבל לא מרגיש נכה, האם כדאי להגיש תביעה ?
פעמים רבות טועים הנפגעים בפירושם את המושג "נכה" וסוברים כי רק מי שנזקק לכיסא גלגלים ו/או במקרים קשים בלבד,  יהא זכאי לקביעת אחוזי זכות. חשוב להבין כי "נכה" לצורך תביעת הנכות, הינו מי שעונה על ליקוי לפי רשימת הליקויים של המוסד לביטוח הלאומי (בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956). כך, ניתן "לזכות" באחוזי נכות אף במקרים קלים יחסית, כמו הותרת צלקת, מגבלה קלה של תנועת אצבע ועוד אלפי ליקויים אחרים.

החל מכמה אחוזי נכות אהיה זכאי בתגמול?
נפגע עבודה אשר נקבעה לו נכות משוקללת של עד 9% נכות לא יהיה זכאי לקבל תגמול בגין נכותו הצמיתה (ניתן לקבל בגין נכות זמנית). החל מ- 9% נכות ועד ל19% נכות יזכה הנפגע למענק חד פעמי. אם נקבעו לנפגע אחוזי נכות בשיעור של 20% ויותר ההוא יהיה זכאי לקצבה חודשית.

מה היא תקנה 15?
"אחוזי הנכות הרפואית נקבעים על פי רשימת ליקויים אשר מצויה בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה). התקנות האמורות קובעות את מידת הנכות האוביקטיבית, זאת מבלי שקיימת התייחסות למידת ההשפעה של הנכות לגבי הנפגע הספציפי. משמעות הדבר הינה ששחקן כדורגל ושחקן כדורסל אשר נקבעה לשניהם נכות בגין מגבלת תנועה באצבעות כף היד (אותה המגבלה בדיוק), תקבע בעניינם דרגת נכות זהה.  אין חולק כי במצב שכזה ההשפעה על שחקן הכדורסל הינה חמורה עשרות מונים מאשר שחקן הכדורגל.   תקנה 15 נועדה לתקן את העיוות האמור, ולאפשר לועדה הרפואית לשקול את מידת הפגיעה התפקודית אשר נותרה לנפגע הספציפי (ראה חוזר לעניין תקנה 15), ובהתאם לכך להגדיל עד 50% את שיעור נכותו !!   שימוש בתקנה זו עשוי להיות משמעותי מאוד באשר לתגמולים המשולמים ולחרוץ גורלות.  קיימת אפוא חשיבות רבה בפניה לעורך דין בעל בקיאות בתחום, שליטה והכרה בהוראות החוק ובפסיקה, ואשר ביכולתו לייצגכם כראוי בפני ועדות רפואיות כמו גם בהליכים הנוספים אשר נדרשים בעניינכם.

הוכרתי כנפגע בעבודה. האם אני זכאי לתבוע את המוסד לביטוח לאומי וגם את המעביד ?

במקרים בהם התאונה ארעה עקב רשלנות ו/או אשם מצד המעסיק ו/או מי מטעמו, אזי שעומדת לנפגע הזכות להגשת תביעת נזיקין כנגד המזיק. במקרה כזה, יחויב המזיק בתשלום פיצוייםץ זאת אומרת שמכל סכום אשר יפסק לנפגע במסגרת תביעת הנזיקין, ינכה בית המשפט את הסכומים אשר קיבל הנפגע מהמוסד לביטוח הלאומי.

אם הנזק נגרם לי בעקבות רשלנות של המעסיק, כדאי לי לתבוע את המוסד לביטוח הלאומי, הרי מנכים את התגמולים המשולמים?
נפגע בעבודה (או ניזוק בכלל) נדרש לעשות כל הדרוש לצורך צמצום נזקיו. בתוך כך מחויב הנפגע למצות את מלוא זכויותיו אל מול המוסד לביטוח הלאומי. אלמלא יפעל הנפגע למיצוי זכויותיו, תהא באפשרות הנתבע לדרוש מבית המשפט כי יבצע ניכוי רעיוני של זכויותיו (הלא ממשות) של הנתבע. משמעות הדבר היא שאף שהנתבע לא קיבל כל תגמול מביטוח לאומי, עשויים לנכות מתביעתו את החלק אותו היה כביכול זכאי לקבל.

הועדה רפואית של המוסד לביטוח הלאומי קבעה לי נכות בשיעור של  0%, האם הקביעה הנ"ל הנה בעלת תוקף מחייבת באשר להליכים של התביעה כנגד המעסיק ?
אחוזי הנכות אשר נקבעים על ידי המוסד לביטוח הלאומי אינם מחייבים לצורך התביעה הנזיקית כנגד המעביד ו/או המזיק.   בתביעה נזיקית כל צד נדרש לצרף חוות דעת של מומחה רפואי מטעמו. קיימים מקרים לא מעטים בהם המוסד לביטוח הלאומי  (אשר ידוע כמחמיר מאוד) קבע כי לא נותרה נכות, אך המומחה מטעם התובע ראה לקבוע כי נותרה נכות.  בסופו של דבר הגורם בעל המנדט באשר לקביעת שיעור נכותו של הנפגע לצורך התביעה הנזיקית הינו בית המשפט, –  הוא אשר בוחן את חוות הדעת מטעם הצדדים ומחליט על סמך הראיות אשר מונחות בפניו את שיעור הנכות הרלוונטי.

למשרדנו ניסיון רב בטיפול בתביעות נזקי גוף ובתביעות ספורט בפרט.  נשמח לעמוד לרשותכם בכל שאלה ולהעניק לכם את הייצוג המקצועי ביותר לצורך השגת הפיצוי המקסימלי.
מאמר זה מהווה סקירה כללית בלבד ואין להסתמך על האמור בו ו/או לראות בו ייעוץ משפטי. כמובן שלכל כלל ישנם חריגים וכל מקרה יש לבחון לגופו.

עורך דין גיא גרינולד הוא בעל מומחיות מיוחדת בניהול תביעות ספורט, נזיקין וביטוח:

 

 

ליצירת קשר: 052-4459510 | 073-3678118

כתובת: בר כוכבא 23 בני ברק, מגדל v-tower קומה 9.

לאתר