כשליש מתביעות הסיעוד המוגשות לחברות הביטוח נדחות על ידן. כדי לא להיכנס לסטטיסטיקה העגומה הזו מומלץ מאוד להיעזר בשירותיו של עורך דין המתמחה בתחום הסיעוד בשלב מוקדם ואפילו עוד בטרם הגשת התביעה לחברת הביטוח.
דני עבר אירוע מוחי שבעקבותיו לא היה מסוגל להתנייד, להתרחץ לבד ולשלוט על סוגריו. היה לו ביטוח סיעודי פרטי והוא החליט להפעילו. מכיוון שמצבו הסיעודי היה לדעתו ברור מאליו, הוא החליט להגיש את תביעת הסיעוד בעצמו ללא עזרת עורך דין וללא קריאת תנאי הפוליסה המסורבלים. הוא הוריד את טפסי תביעת הסיעוד מאתר האינטרנט של חברת הביטוח, מילא אותם בזריזות, צירף את כל המסמכים הרפואיים שהיו בידיו ולחץ על "שלח". זמן קצר לאחר מכן, הגיע לביתו בוחן מטעם חברת הביטוח. דני עמל לסדר את ביתו לפני הביקור וכאשר הבוחן החביב הגיע, נפגש עימו לבדו, סיפר לו באריכות על מצבו ואף הגיש לו עוגה שהכין בעצמו. על כן, מה רבה היתה הפתעתו כאשר קיבל תשובת דחייה מחברת הביטוח בתואנה שהוא אינו סיעודי לפי ההגדרות בפוליסה. דני לא וויתר והחליט לכתוב בחזרה לחברת הביטוח, התכתבות שבסופה לא רק שהתשובה נותרה שלילית, אלא שחברת הביטוח אף הוסיפה נימוק חדש: מצבו הסיעודי של דני נובע ממצב רפואי שהיה קיים קודם להצטרפותו לפוליסת הביטוח הסיעודי, ולכן גם מסיבה זו הוא אינו מכוסה.
מדובר רק בדוגמא להמחשה שלמרבה הצער מייצגת יותר מדי מקרים שהתרחשו במציאות.
לחברות הביטוח משתלם לדחות תביעות ביטוח סיעודי
דני ביצע הרבה טעויות בהתנהלות שלו. הראשונה והגדולה שבהן היתה חוסר ההבנה כי חברת הביטוח אינה חפצה בטובתו. ההפך הוא הנכון. למרות הפרסומות הנוצצות והאתר המזמין, חברת הביטוח היא עסק, וכמו כל עסק אחר המטרה המרכזית שלה היא מקסום הרווחים.
לחברות הביטוח משתלם לדחות תביעות ובמיוחד תביעות ביטוח סיעודי, המאופיינות בסכומי פיצוי חודשיים גבוהים לאורך שנים. לשם כך כמעט כל השיטות כשרות ובכללן עיון יסודי בתיקו הרפואי של המבוטח לצורך מציאת הוכחות ל"מצב רפואי קודם", בדיקה רפואית על ידי נציג לא אובייקטיבי מטעם חברת הביטוח המוצא כי המבוטח אינו במצב סיעודי, שימוש בחוקרים פרטיים ועוד.
יש צורך בהתנהלות קפדנית בטרם, במהלך ולאחר הגשת תביעת הסיעוד
האמת היא שדני הפסיד במאבקו לקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי עוד בטרם שלח את טפסי התביעה.
כך, עוד בטרם הגשת תביעת הסיעוד היה על דני לבצע מספר פעולות ובכללן קריאה והבנה של תנאי הפוליסה, הכנת התיק הרפואי עם כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים לתקופה בת 3 שנים אחורה לפחות, והשגת תיעוד של הוצאותיו הרפואיות.
דני ביצע טעויות חמורות יותר בעת הגשת תביעת הסיעוד כאשר מילא את טפסי התביעה בצורה לא זהירה ושלח את כלל המסמכים הרפואיים שהיו מצויים ברשותו ולא רק את אלו הרלוונטיים לתביעה.
לאחר הגשת תביעת הסיעוד היה על דני לפגוש את הבודק עם מלווה מטעמו ולא לסדר את ביתו טרם הבדיקה. כמו כן, היה על דני להסתפק במענה ענייני לשאלות הבוחן ולא לנהל עימו שיחה לבבית.
עם קבלת מכתב הדחייה מטעם חברת הביטוח, אסור היה לדני להתחיל ולנהל התכתבויות מול חברת הביטוח בניסיון לשנות את רוע הגזירה. זאת, שכן ההתכתבות אפשרה לחברת הביטוח להעלות טענות שלא נזכרו במסגרת מכתב הדחייה הראשון.
מומלץ לפנות לעורך דין סיעוד עוד בטרם הגשת תביעת הסיעוד לחברת הביטוח
הדוגמה המובאת לעיל ממחישה, כי מול המבוטח עומדים נציגי חברת הביטוח, המכירים את תנאי הפוליסה לעומק, ומחלקה משפטית המעסיקה עורכי דין המתמצאים בחוק, בפסיקה ובהוראות המפקח על הביטוח. כמו כן, ברוב המקרים, המבוטח מגיש את תביעת הסיעוד כשהוא במצב פיזי ונפשי קשה ביותר, כאשר כל הכוח נתון הלכה למעשה בידי חברת הביטוח. כל אלו מביאים לכך כי סיכויי ההצלחה של מבוטח שבוחר להגיש תביעת סיעוד בכוחות עצמו אינם גדולים במיוחד.
בהמשך לכך, ולמרות שאין חובה בייצוג על-ידי עורך דין לצורך הגשת תביעת סיעוד לחברת הביטוח, מומלץ בחום לפנות לעורך דין המתמחה בתחום הסיעוד כבר בתחילת הדרך. עורך דין סיעוד ידריך את המבוטח ויוודא כי הוא לא מבצע שגיאות שעלולות לעלות לו ביוקר בהמשך הדרך.
יתרה מכך, גם אם המבוטח ניסה בתחילה להתמודד חברת הביטוח לבדו ונדחה, אין להרים ידיים. מומלץ לפנות לעורך דין סיעוד אשר יבחן את המצב העובדתי-משפטי ובחלק ניכר מהמקרים יוכל להמתיק את רוע הגזירה, בין באמצעות מו"מ מול חברת הביטוח ובין באמצעות הגשת תביעה לבית משפט.
